Ja, was ist neu, was bleibt für die Praxis? Die Frage stellt man sich ja immer, wenn eine neue Leitlinie zu irgendeinem Thema herauskommt. Und genau so ist es natürlich auch bei der neuen Sepsis-Leitlinie. Diese sind im Herbst vergangenen Jahres parallel in Critical Care- und Intensive Care Medicine erschienen, so wie das immer alle vier Jahre passiert und da kann man – die Artikel sind auch frei zugänglich – da kann man die Einzelheiten natürlich auch sich noch einmal exakt anschauen, insbesondere die zahlreichen Literaturhinweise, die es dort gibt. Nochmal kurz zur Erinnerung: Wie sind die Leitlinien entstanden? 2004 hat man angefangen, dann ist eigentlich alle vier Jahre eine neue internationale Guideline erschienen und immer dazwischen eigentlich die deutsche Leitlinie. Und Sie wissen ja, dass 2016 die neue die neue Definition der Sepsis herausgekommen ist. Und wir haben jetzt 2021 eigentlich die erste internationale Leitlinie, die sich auch mit dieser neuen Sepsis-Definition letzten Endes beschäftigen muss. Einleitend möchte ich kurz zur Methodik der Leitlinie etwas sagen. Es ist natürlich die Evidenz der unterschiedlichen Empfehlungen vorher ergründet worden und das wurde so gemacht, indem natürlich die aktuelle Praxis analysiert wurde, Studien angeschaut werden, die den Patienten und Populationen entsprechen, unterschiedliche Indikationen und Interventionen sind sich angeschaut worden, natürlich entsprechende Vergleiche zu Kontrollgruppen, Outcome-Parameter und dann hat man eine systematische Literaturanalyse, Analyse von Metaanalysen durchgeführt, Evidenzprofile erstellt und letzten Endes eine Graduierung der Evidenz festgelegt, so wie das eben heutzutage in einem standardisierten Verfahren bei der Erstellung einer Leitlinie passiert. Und die Empfehlungen basieren dann auf einem ziemlich straffen Management, die Interessenkonflikte der teilnehmenden Leute wurden graduiert vorgenommen, wurden zusätzlich im Diskussionspanel abgestimmt und dann wurde der Konsens getroffen und eine entsprechende Empfehlung dargestellt. Im heutigen Vortrag ist es so gegliedert, dass Sie, so wie hier dargestellt, die Evidenz, die in vier unterschiedlichen Stufen – hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig – dargestellt wird, auch so immer farblich hinterlegt auf den Bildern finden. Und dann gibt es letzten Endes zwei Empfehlungen, nämlich eine starke und eine schwache. Die schwache heißt dann immer ‚wir schlagen vor‘. Und dann gibt es noch die Unterscheidung, wenn es praktisch keine deutliche Empfehlung oder einen Vorschlag gibt, ein best practice statement. Und dann gibt es auch den seltenen Fall, dass überhaupt keine Empfehlung gegeben wird. Nochmal zur Erinnerung: die Definition 2016 hat klar gesagt, dass die Sepsis eine lebensbedrohliche Organdysfunktion ist und sie letzten Endes durch die dysregulierte Antwort des Wirtes auf eine Infektion entsteht und zu dem Organversagen eben führt. Und in der Leitlinie wird eingeleitet damit, dass eben das rechtzeitige Erkennen und dann ein anschließend adäquates Management in den ersten Stunden der Entwicklung einer Sepsis entscheidenden Einfluss auf das Outcome der Patienten hat und damit ist gleich ein erster Schwerpunkt gesetzt worden. Und man geht dann in einer ersten Empfehlung darauf ein, dass es Programme geben sollte, die zur Steigerung der Performance bei der Sepsisdiagnostik und -therapie führen sollen, und dass dazu neben den SOPs, die die Kliniken haben sollen, auch ein Sepsis-Screening von Risikopatienten erfolgen soll. Und diese Steigerung, diese Programme zu steigern, die Performance, da fragt man sich natürlich, was kann das sein? In die soll implementiert sein ein Screening, dann sollen natürlich Qualitätsparameter gemessen werden, Performance ohne Messung bringt nicht viel. Dann soll Ausbildung durchgeführt werden. Dann soll Verbesserungspotenzial identifiziert werden und letzten Endes das Outcome gemessen werden – und der Effekt damit auch – einer derartigen Maßnahme und das Ganze soll in SOPs festgehalten sein. Und das ist letzten Endes nichts anderes, als das, was hier in Greifswald und in anderen Kliniken gemacht wird. Bei uns im Rahmen des SepsisDialogs eben oder jetzt gemeinsam im Rahmen der Akademie, dass wir eben solche Programme durchführen. Erster Punkt, wie gesagt, das Screening und da sagt man ganz klar, dass akut kranke Hochrisikopatientinnen und -patienten im Krankenhaus, das ist eine starke Empfehlung, gescreent werden sollen, auch wenn die Evidenz eben moderat nur ist. Und es ist egal, ob das manuell oder elektronisch passiert. Und hier ist mal als ein Beispiel unser Screeningtool, was wir als Kitteltaschenkarte haben. Auf der rechten Seite, wo es eben, wo Sie glaube ich auf den ersten Blick sehen, dass es eine Mischung ist aus ehemaligen SIRS-Kriterien und quickSOFA-Kriterien. Also Bewusstseinsstörungen, Atemfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Pulsfrequenz und Sauerstoffsättigung. Das ist das, wonach wir uns bemühen zu screenen. Und dann kommt eine neue Feststellung in der Leitlinie, die konnte auch in der alten ja gar nicht enthalten sein, weil da der qSOFA noch gar nicht erfunden war, und die da sagt: Wir sprechen uns gegen die alleinige Verwendung des qSOFA zum Screening aus. Und das Ganze immer im Vergleich zu den anderen Kriterien. Da werden hier SIRS, NEWS und MEWS genannt.  Also eine starke Empfehlung mit moderater Evidenz gegen die Verwendung des quickSOFA. Das ist sicherlich etwas, was in der Praxis, von enormer Relevanz ist, da wir ja die letzten Jahre sehr viel Aufmerksamkeit dahin gelenkt haben, genau diesen qSOFA eben in den Kliniken, im Rettungsdienst und überall einzuführen. Der Grund, warum man sich so entschieden hat, ist hier auf den beiden Abbildungen zu sehen. Der qSOFA ist eben geeignet, zwar die Sterblichkeit der Patienten besser vorherzusagen, als SIRS, aber er ist eben nicht geeignet, eine Sepsis an sich vorherzusagen, also danach zu screenen. Da hat eindeutig, haben eindeutig die SIRS-Kriterien – das ist hier der direkte Vergleich in dieser Metaanalyse – einen Vorteil. Und wenn man sich die noch mal in Erinnerung ruft, dass eben eine Bewusstseinsveränderung, eine zu schnelle Atmung und ein niedriger Blutdruck, zwei dieser Kriterien erfüllt sein müssen, um eben den qSOFA als positiv zu werten. Dann muss man klar sagen, dass viele Studien gezeigt haben, dass man dadurch die Patienten zu spät oder gar nicht erkennt, weil einfach die Sensitivität dieses Parameters zu gering ist. Und da ist Mervyn Singer schon zwei Jahre, nachdem die neue Sepsis-Definition erschienen war, auch drauf gekommen. Und er schreibt, dass es natürlich immer recht schwierig ist, den heiligen Gral zu finden und er schlägt vor, aus diesem Manko heraus, dass es eben ein solches Screeningtool nicht gibt. Dass man eben den qSOFA und SIRS-Kriterien nicht als ja, als widersprüchlich, sondern eher als komplementär verwenden soll. Und dann noch mal der Blick nach rechts auf unsere Karte. Genau das haben wir seit vielen Jahren, bei uns zumindest in Greifswald, gemacht und haben den Eindruck, dass man damit gut die Risikopatienten identifizieren kann. Nun zu den SOPs, da wird also ganz klar empfohlen, dass solche SOPs in der Behandlung der Sepsis eingeführt werden sollen. Ist eine starke Empfehlung, allerdings mit sehr niedriger Evidenz. Also das was wir klassischerweise früher als Expertenmeinung identifizieren würden. Und solche SOPs sollen eben Sepsis-Bundles, die frühe Identifikation der Sepsis und Aussagen zum Beispiel zum Lactat, zu Volumen, Flüssigkeit, zu Blutkulturen, Antibiotika und so weiter enthalten. Und warum diese sehr niedrige Evidenz? Das ist hier eine Studie, die im Staat New York durchgeführt wurde oder eine Publikation aus dem JAMA 2019. Man hat also im Staat New York staatlich verordnete Sepsisprotokolle den Krankenhäusern aufgezwungen und hat die – hier ist die adjustierte 30-Tage-Sterblichkeit – von etwas unter 25 auf etwas unter 21 Prozent reduzieren können. Also sicherlich hier schon eine geringe Ausgangssterblichkeit und in der Kontrollgruppe ist die Sterblichkeit aufgefallen eben nicht so stark. Und man hat das eben da geschlussfolgert, dass solche Programme sinnvoll sind. Und da eben dieser Effekt, verglichen zur Kontrollgruppe, also jetzt auf den ersten Blick nicht besonders eindrucksvoll ist, glaube ich, hat man sich mit entschieden, diesem Verfahren nur eine sehr niedrige Evidenz zu bescheinigen. Laktat ist ein wichtiger Parameter, den wir in der Klinik sehr häufig und regelhaft messen bei kritisch kranken Patienten. Und die Leitlinie schlägt vor, dass bei Patienten mit Sepsisverdacht eine Laktatmessung durchzuführen ist. Niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Da wundert man sich ein bisschen, aber das ist natürlich eine weltweite Empfehlung. Und da muss man auch der Tatsache Rechnung tragen, dass es viele Länder gibt, wo Laktatmessungen gar nicht zur Verfügung stehen. Wie nun soll die initiale Flüssigkeitstherapie und Stabilisierung erfolgen? Da wird zunächst die Aussage gemacht, dass Sepsis und septischer Schock einen medizinischen Notfall darstellen und deshalb wird empfohlen, die Behandlung und Stabilisierung unmittelbar sofort zu beginnen und das ist ein best practice statement. Die Flüssigkeitstherapie an sich wurde, im Vergleich zur Leitlinie vorher, reduziert im Empfehlungsgrad. Man sagt nämlich jetzt nicht mehr „wir empfehlen“, sondern nur „wir schlagen vor“. Bei Patienten und Patientinnen mit septisch induzierter Hypoperfusion, also solche, die einen erhöhten Laktat-Wert zum Beispiel haben, oder aber Patienten im septischen Schock, innerhalb der ersten drei Stunden mindestens 30mL/kg Kristalloide intravenös zu verabreichen. Also die Menge, die wir alle aus der Early Goal-Directed Therapy kennen. Und wenn man dann noch mal ein bisschen in die Literatur schaut, dann gibt es ja nach den Daten von Rivers drei große Studien, alle drei im New England Journal publiziert, die also dieser Frage nachgegangen sind, ob die frühe zielgerichtete Therapie das Überleben der Patienten verbessert. Und das ist aber hier jetzt gar nicht die Frage in dieser Darstellung. Hier ist nur einfach dargestellt, dass bereits vor Studieneinschluss in allen diesen Studien – und das sehen Sie rechts – sowohl in der Intervention als auch in der Kontrolle so ungefähr 2L Flüssigkeit gegeben wurden den Patienten und das sind ungefähr diese 30mL/kg. Also damals schon war das offensichtlich etablierter Standard in der klinischen Routine und deswegen sagt man jetzt in der Leitlinie auch weiterhin, dass ist sicherlich nicht völlig verkehrt zur initialen Stabilisierung diese 30mL zu geben. Dann fragt man sich natürlich: Wie steuert man den Volumenhaushalt? Und da ist ja schon seit Jahren die klare Auffassung, dass dynamische Parameter besser sind als sogenannte statische Parameter in der klinischen Routine und das wird auch ausgeführt. Diese Empfehlung hat eine sehr niedrige Evidenz, interessanterweise, ist auch eine schwache Empfehlung und es wird auch ausgeführt, was zu den dynamischen Parametern zählt. Und zwar ist das eben das gemessene Schlagvolumen, die Schlagvolumen-Variabilität, Pulsdruckvariabilität oder die Echokardiographie, also apparative Verfahren. Und man soll das Ganze praktisch ergründen, indem man so einen Passive Leg Raising Test macht oder den Patienten eine Flüssigkeitbolus appliziert und dann eben schaut, wie die Volumenreagibilität ist. Und hier nochmal kurz zur Erinnerung, der Passive Leg Raising Test ist sicherlich in der klinischen Routine nicht immer so ganz einfach durchzuführen. Zunächst müssten die Patienten mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden und wenn dann so ein steady state erreicht ist, dann soll man für 60 bis 90 Sekunden diese Autotransfusion aus der unteren Körperebene in Richtung Herz machen und das Ganze soll – das ist rechts dargestellt – natürlich möglichst zu einem Anstieg des Schlagvolumens führen. Und das geht natürlich nur, wenn man im unteren Teil im linearen Teil der Frank-Starling-Kurve ist. Wenn man natürlich im oberen Bereich ist, dann wird das Ganze zu einem Abfall des Schlagvolumens führen, wenn also der Patient eben kardial schwer kompromittiert ist oder mit Volumen bereits überlastet ist. Und diese Volumenreagibilität, das ist auch wichtig, heißt aber nicht immer auch, dass dieser Patient dann Flüssigkeit kriegen muss ohne Ende. Denn Sie werden mir Recht geben, dass natürlich wir alle auch alle volumenreagibel sind, aber nicht zwangsläufig immer Flüssigkeit aufnehmen, wenn wir volumenreagibel sind. Also sprich, das Ganze gilt nur dann, wenn der Körper sich in einer Sauerstoffschuld befindet, wenn also ein Organversagen, zum Beispiel fehlende Ausscheidung da ist oder Laktaterhöhungen oder Mikrozirkulationsstörungen der Fall sind. Also nur dann soll man diesen Patienten, die volumenreagibel sind, auch weiter großzügig Flüssigkeit geben. Und die Echokardiographie ist ja vorhin schon angeführt worden. Und das ist hier eine Aufnahme, wo sogar ich sehe, dass das Herz also wirklich ziemlich leer ist und auf der rechten Seite doch ein gut gefülltes, auch in dem Fall langsamer schlagendes, effektiver schlagendes Herz, was sicherlich keinen neuen Volumenbolus benötigt. Wenn man sich jetzt anschaut die Frage: Kann man über den Laktatwert die Flüssigkeit steuern? Dann sagt die Leitlinie, dass vorgeschlagen wird, – also schwache Empfehlung – dass bei Patienten, die eben so einen erhöhten Laktatwert haben, dass man dann die anfängliche Flüssigkeitstherapie am Laktatwert lang therapiert, also ihn natürlich kontrollieren muss und schauen soll, ob man ihn senken kann. Und wenn eben eine Reduktion des Laktatwerts, sprich eine Stabilisierung der Mikrozirkulation erreicht wird, dann sollte man eben die Flüssigkeitstherapie auch reduzieren. Dann die sogenannte Rekap-Zeit wird auch eingeführt als ein, ja, ein Parameter, den man nutzen kann. Niedrige Evidenz, schwache Empfehlung, aber sie soll, dieser Parameter soll eben zusätzlich benutzt werden, um die initiale Flüssigkeitszufuhr zu steuern. Kurz zur Erinnerung, was ist das? Man drückt auf eine Fingerspitze, das kann man auch an anderen Regionen machen, zirka zehn Sekunden kräftig drauf, bis es zu so einer weißlichen Verfärbung kommt, also praktisch keine kapillare Durchblutung mehr da ist. Dann lässt man plötzlich los und wenn die erneute Durchblutung innerhalb von drei Sekunden eintritt, dann ist alles okay und wenn es länger dauert, dann ist eben diese Rekap-Zeit erhöht und dann – …weiter Flüssigkeit zu geben. Mittlerer arterieller Druck ist natürlich etwas, was wir sehr häufig messen und auch invasiv messen. Und da wird ein Zieldruck von 65mmHg als MAP hier stark empfohlen, also kein Vorschlag, die Evidenz dafür ist moderat und man sagt gleichzeitig im kommentierenden Text, dass die höheren Mitteldrücke als Zieldrücke – und dafür gibt es zahlreiche Studien – nicht dazu führen, dass die Patienten einen Benefit haben und das es lediglich dazu führt, dass man höhere Dosierungen an Vasopressoren braucht. Und deswegen die Empfehlung zu diesem Mitteldruck von 65 als Ziel. Nächste Frage: Was machen wir mit den Patienten, angenommen sie kommen mit dem Rettungsdienst über die Notaufnahme oder sie befinden sich schon im Krankenhaus auf einer peripheren Station, sollen diese auf eine Intensivstation beziehungsweise auf eine Intermediate Care? Und da äußert man sich so, dass, wenn die Indikation zur Aufnahme auf eine ITS steht, also die Aufnahme benötigt wird, das wird nicht näher ausgeführt im Übrigen, was darunter zu verstehen ist, dann sollte man das möglichst zügig machen. Mindestens innerhalb von sechs Stunden. Schwache Empfehlung und niedrige Evidenz für diese Aussage in der Leitlinie. Dann kommt ein sehr sehr großer Abschnitt über Infektionen, der sehr intensiv, wie gesagt, behandelt wird. Und da sagt man als erstes, dass empfohlen wird, bei Patienten mit Verdacht auf eine Sepsis oder einen septischen Schock, aber die Infektion nicht bestätigt ist, also jetzt keine klassische Pneumonie vorliegt oder ein akutes Abdomen, dass man dann immer wieder reevaluieren sollte und nach alternativen Diagnosen suchen. Und wenn eben so eine andere Diagnose bestätigt wurde, also herauskommt, dass der Patient zum Beispiel einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall hat, dann sollte man auf alle Fälle die antimikrobielle Therapie beenden. Also das ist ein best practice statement und das ist schon eine von zahlreichen Empfehlungen, die in die Richtung geht, eben nicht zu viele Antiinfektiva den Patienten mit Sepsisverdacht zu geben. Und was diese unbestätigte Infektion, wenn die eben mit Antibiotika behandelt wird, dann hat das Nachteile für die Patienten, oft generelle Nachteile. Es geht halt darum, durch die Vermeidung dieser unnötigen antiinfektiven Therapie eben Resistenzentwicklungen günstiger zu beeinflussen. Und natürlich auch nicht das Mikrobiom der Patienten zu stark zu schädigen. Das sind die sind die Hauptgründe, warum man da sehr viel weiter zurückgegangen ist, als das in den letzten Sepsis-Leitlinien und auch im 1-Stunden-Bundle zum Beispiel der Surviving Sepsis Campaign der Fall war. Man will also eben vermeiden, dass es noch mehr solcher hochresistenter Keime gibt, die eben auch teilweise dadurch entstanden sind, dass Antibiotika zu kritiklos appliziert werden. Noch was zur unbestätigten Infektion, da fragt man sich natürlich, wie soll man versuchen neben der klinischen Diagnose diese Infektion zu bestätigen? Und da wird hier in der Leitlinie ausgeführt,  es  sollen mikrobiologische Kulturen (einschließlich Blut) vor Beginn der antimikrobiellen Therapie entnommen werden bei den Patienten mit Sepsis und septischem Schock. Und man soll also möglichst die Gabe der Antibiotika eben nicht zu massiv verzögern. Das ist aber nur noch ein best practice statement, was im Text praktisch dieser eigentlich 20 Empfehlungen zur Antiinfektivatherapie vorkommt und wo praktisch auf diese Art der Probengewinnung nicht mehr in einer gesonderten Empfehlung eingegangen wird. Und da ist ein kleiner Blick zurück in die 2016er Leitlinie vielleicht gar nicht so verkehrt, da wird es nämlich sehr detailliert ausgeführt. Da sagt man nämlich, dass mikrobiologische Kulturen vor Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgen sollen, dass man bei Blutkulturen eben mindestens zwei Sets abnehmen soll, aerob und anaerob, dass es Sinn macht, die Blutkulturen zusammen abzunehmen und nicht immer mal wieder ein Pärchen und dass man auch nicht auf den Anstieg der Temperatur warten sollte. Also die das wird da relativ detailliert ausgeführt und das vermisst man in der neuen Leitlinie. Auch die Angaben dazu, dass von anderen potenziellen Ursachen der Infektion praktisch Proben in die Mikrobiologie geschoben werden. Und wir in Greifswald finden, das ist ein großer Schritt zurück in der Leitlinie und wir konnten uns nicht verkneifen, einen Leserbrief – an Intensiv kann man das – hinzuschicken, der eben das adressiert, dass die Blutkulturen aus unserer Sicht extrem wichtig sind. Und der ist auch vor zwei Tagen angenommen worden, der Leserbrief. Und warum sind wir dieser Auffassung? Das sind eigene Untersuchungen aus unserer Klinik, von Herrn Scheer federführend publiziert, und da sieht man auf der linken Seite die Positivitätsrate, wenn man die Blutkulturen vor Gabe des Antibiotikums abnimmt. Da sind wir, je nachdem ob man zwei oder drei Pärchen nimmt, bei 45 oder fast 50 Prozent Positivitätsrate. Und wenn man das Ganze eben macht, nachdem man das Antibiotikum gegeben hat, ist es fast um die Hälfte weniger. Also ein ganz klarer Punkt dafür, das eben vor Gabe der Antibiotika abzunehmen, um eben die Möglichkeit nicht zu vergeben, den krankmachenden Keim zu identifizieren. Und dann später natürlich das Antibiotikum zu deeskalieren, um zu weit ausgeweitete Therapien überhaupt zu verhindern. Das ist eigentlich, was sehr intensiv in den nächsten Punkten in der Leitlinie ausgeführt wird. Aus unserer Sicht vergibt man sich da etwas, wenn man nicht darauf dringt, die Blutkulturen abzunehmen. Bei möglichem septischem Schock, also bei dem Verdacht oder bei der hohen Wahrscheinlichkeit für eine Sepsis wird empfohlen, das Antibiotikum – und das ist jetzt die Einschränkung – idealerweise innerhalb von einer Stunde, ursprünglich stand in den alten Leitlinien, eben innerhalb von einer Stunde zu geben. Für den Schock ist es eine starke Empfehlung bei niedriger Evidenz und für die Sepsis es eine starke Empfehlung bei sehr niedriger Evidenz. Also auch hier sehen Sie noch einmal ein graduiertes Zurücknehmen der Empfehlung von vor vier Jahren. Dann stellt sich noch mal die Frage: Ist es eine Infektion oder ist es keine Infektion? Und da wird eben hier in einem best practice statement immer wieder gesagt, dass man nach nicht-infektiösen Ursachen der Erkrankung suchen soll. Und wenn es innerhalb von drei Stunden durch Anamnese, klinische Untersuchung,  Laboruntersuchung nicht geklärt ist, ob eine infektiöse Ursache eben nicht doch besteht, dann soll man danach weiter suchen. Und wenn eben dieser Verdacht auf eine Infektion weiter besteht, trotz dieser Untersuchungen, dann soll innerhalb von drei Stunden bei Patienten ohne Schock die antiinfektive Therapie eingeleitet werden. Das ist also ein Heruntergraduieren der Aussage von einer  auf drei Stunden für die Patienten ohne Schock, sehr niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Und eine neue Aussage: Bei einer geringen Wahrscheinlichkeit für eine Infektion ohne den Schock, da wird eben vorgeschlagen, dass auf die antimikrobielle Therapie verzichtet wird und die Patienten aber weiterhin engmaschig überwacht werden sollen. Dazu gab es vorher in der Leitlinie überhaupt keine Aussage. Und weiterhin engmaschige Überwachung heißt natürlich nicht, dass man solche Patienten von der Notaufnahme auf die Normalstation verlegen sollte, sondern wenigstens auf eine IMC aufnehmen. Es wird zwar hier nicht ausgeführt, aber wie sonst soll eine weiter engmaschige Überwachung überhaupt möglich sein? Sehr niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Hilft möglicherweise das Procalcitonin in diesem Dilemma weiter? Und da gibt es auch eine schwache Empfehlung bei sehr niedriger Evidenz. Man schaut, dass eine sehr niedrige Evidenz nur besteht für Procalcitonin. Man sagt also hier klar, man entscheidet sich gegen die Verwendung von Procalcitonin zusätzlich zur klinischen Untersuchung. Also man sagt für die Entscheidung, ein Antibiotikum zu geben oder nicht, reicht allein die klinische Untersuchung, also um die Diagnose zu stellen. Das Procalcitonin ist nicht hilfreich, das zu untermauern. Und dann gibt es bei den Empfehlungen 17 bis 31 viele viele andere Empfehlungen noch, explizit zu MRSA, multiresistenten Erregern, antimikrobiotischer Therapie, wichtigerweise auch zum Drug Monitoring, zur Dosisgabe, Bolus, kontinuierlich, also sehr sehr viele interessante Aspekte auch zur PCT-Verwendung im Verlauf. Und da möchte ich doch – weil das hier wirklich den Rahmen jetzt sprengt – darauf hinweisen, dass am 16. Februar aus ganz berufenem Munde dieses Thema abgehandelt wird bei uns in der SepsisAkademie, wieder um 16:30 Uhr. Da wird nämlich Professor Welte aus Hannover zu diesem Teilaspekt der neuen Leitlinien Stellung nehmen. Er war der einzige deutsche Vertreter in dieser internationalen Leitlinie. Und wenn man den Teil der Antibiotika noch mal grob zusammenfasst, dann wird ganz klar unterschieden zwischen den Patienten mit Schock und denen ohne Schock und ob eine Sepsis bewiesen oder wahrscheinlich ist oder ob sie möglich ist. Und wenn sie bewiesen oder wahrscheinlich ist, dann soll man innerhalb einer Stunde beginnen, bei Schock oder auch nicht Schock. Und wenn Sepsis möglich ist, soll man nur bei den Schock-Patienten innerhalb der ersten Stunde die antiinfektive Therapie beginnen und bei denen mit keinem Schock soll dann eben eine schnelle Abklärung erfolgen. Und wenn die nicht gelingt und weiter der Verdacht besteht oder eine Sepsis möglich ist, dann sollte man innerhalb von drei Stunden die antiinfektive Therapie beginnen, das ist die Änderung. Nun zum hämodynamischen Management der Flüssigkeit und der Flüssigkeitstherapie. Wenn es um die Art der Flüssigkeitstherapie geht, dann wird ganz klar gesagt, dass Kristalloide für die primäre Flüssigkeitszufuhr bei Sepsis oder septischem Schock das Mittel der ersten Wahl ist. Moderate Evidenz, starke Empfehlung. Und wenn man nach der Art der Kristalloide schaut, dann wird ganz klar vorgeschlagen, balancierte Kristalloide zu nehmen, also keine klassische physiologische Kochsalzlösung. Also etwas, was natürlich bei uns in Deutschland ohnehin Standard ist. Niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Und weiter zur Flüssigkeit wird ausgeführt, wenn man große Mengen Kristalloide gegeben hat, dann wird vorgeschlagen – moderate Evidenz, schwache Empfehlung – Albumin zu geben. Ganz klares Statement – hohe Evidenz, starke Empfehlung, also das ist die höchste Graduierung, die in der Leitlinie nur wenige Male vorkommt – ganz klar gegen die Verwendung von Hydroxyethylstärke zur Volumentherapie bei Sepsis und da vielleicht noch ein ganz kleiner Rückblick nochmals für die Jüngeren unter Ihnen, die das nicht mehr genau wissen, warum man gar HES mehr gibt. Das was ja früher bei Patienten mit Volumenmangel ganz großzügig gegeben wurde und auch bei Sepsispatienten. Es gibt eben zahlreiche Studien, die ein höheres Risiko für eine Nierenersatztherapie herausgefunden haben und sogar ein höheres Sterberisiko. Die erste Studie war 2008 die deutsche Studie, die VISEP-Studie, die international und besonders in Deutschland extrem diskutiert, umstritten war. Deutschland hat sich sehr schwer getan, die HES-Gabe zu vermeiden bei Sepsispatienten. Und dann gab es aber zum Glück mehrere internationale Multicenter-Studien, die das untermauert haben, sodass heutzutage eben wirklich die Verwendung von HES bei der Sepsis obsolet ist. Nun fragt man sich, was geben wir dann? Kristalloide und Albumin hatten wir schon, dann stellt sich immer die Frage: Ist Gelatine geeignet dafür? Und auch da sagen die Leilinien,  dass sie vorschlagen, keine Gelatine zur Volumentherapie bei Sepsis anzuwenden. Moderate Evidenz, schwache Empfehlung. Also nicht mehr so stark, wie bei HES, ganz klar. Die Substanz hat keinen Einfluss auf die Sterblichkeit bei Sepsis. Es gibt auch hier eine höhere Rate an Nierenersatztherapie. Es gibt das bekannte hohe Anaphylaxierisiko und es gibt auch eine Beeinflussung der Gerinnung. Aus praktischen Erfahrungen in Greifswald können wir sagen, wir haben damals nach der VISEP-Studie, also vor mehr als zehn Jahren, sofort aufgehört bei Sepsis HES zu geben und haben auch keine Gelatine gegeben, haben nur Kristalloie gegeben und haben im Vergleich mit anderen Kliniken – und da gibt es ein deutsches Bündnis Qualitätssicherung bei der Sepsis – keine höhere Sterblichkeit bei Sepsis, sondern eher eine geringere Sterblichkeit.  Weiter zu den Katecholaminen, zuerst zu den Vasopressoren. Ganz klar starke Empfehlung für Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl, insbesondere eine hohe Evidenz, wenn man es mit Dopamin vergleicht. Ich glaube die Substanz ist ja mittlerweile wirklich nicht mehr auf den Intensivstationen zu finden. Auch gegenüber Vasopressin sollte man Noradrenalin den Vorzug zunächst noch geben. Moderate Evidenz gegenüber Adrenalin auch, Selepressin, Angiotensin 2. Sie sehen es hier, die Evidenz wird immer weniger und das liegt nicht daran, dass Angiotensin 2 der beste Gegenkandidat zu Noradrenalin ist, das liegt einfach daran, dass zu wenige Studien dazu existieren, die meisten eben zum Vergleich mit Dopamin existieren. Also ganz klar Noradrenalin, der Vasopressor der ersten Wahl. Und wenn man damit nicht weiter kommt, also ein inadäquater arterieller Mitteldruck unter Noradrenalin nur erreicht wird, dann wird vorgeschlagen – also schwache Empfehlung, moderate Evidenz – zusätzlich Vasopressin zu geben. Und dankenswerterweise haben sich die Autoren auf eine Dosierung des Noradrenalins geeinigt. Das ist ja für die Praxis extrem relevant und das sind eben diese 0,25 bis 0,5µg/kg/min Noradrenalin. Wenn die eben überschritten wird, dann sollen wir zusätzlich Vasopressin einsetzen. Und die Frage ist: warum? Das ist hier nur eine von mehreren Metaanalysen, die einen direkten Vergleich zwischen Vasopressin und Noradrenalin –  also entweder/oder, nicht addon – gemacht haben und da sehen Sie auf der linken Seite, dass die 28-Tage-Sterblichkeit sich quasi nicht unterscheidet. Das Vasopression ist also auf keinen Fall von Nachteil und wenn man sich die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie anschaut, dann zeigt Vasopressin einen doch nicht unerheblichen Vorteil. Sie sehen, das sind Studien unterschiedlicher Größe. Also das VASST-trial hat die meisten Patienten, es stehen immer die Zahlen daneben und unten die letzte Studie von Dunser et al. hat nur acht gegen sieben Patienten. Also insgesamt ist halt die Studienlage da noch schon relativ mau. Das führt am Ende eben auch dazu, zu dieser niedrigen Evidenz. Wenn es dann immer noch nicht gelingt, den arteriellen Mitteldruck ausreichend zu stabilisieren, dann kann man durchaus zusätzlich Adrenalin probieren. Schwache Empfehlung, niedrige Evidenz. Vorsicht, hohes Arrhythmie-Potenzial, reduzierte Splanchnicus-Perfusion und durchaus mögliche Vorteile bei myokardialer Dysfunktion, also das ist da die Datenlage. Terlipressin wird ganz klar abgelehnt wegen Ischämie-Tendenz an Extremitäten und mesenterialer Ischämie und wenn man sich jetzt überlegt, was man Patienten mit kardialer Dysfunktion – also einem Pump- versagen trotz adäquate Volumenstatus und eben der Vasorpressorgabe – was man denen noch Gutes tun kann, dann wird das Dobutamin zusätzlich zu Noradrenalin oder Adrenalin schwach empfohlen bei niedriger Evidenz. Und ebenfalls – niedrige Evidenz, schwache Empfehlung – bei der gleichen Indikation spricht man sich gegen die Verwendung von Levosimendan aus. Ein interessanter neuer Aspekt ist die Verwendung von Vasopressoren peripher-venös, also es wird hier ganz klar gesagt, dass man initial zur schnellen Blutdruckstabilisierung, bevor man einen zentralvenösen  Zugang anlegt und damit die Gabe des Vasorpressors verzögert, dass man diesen peripher-venös geben kann. Und das soll man nicht ewig machen, sondern nur kurzzeitig und man soll eine Vene nehmen, die also nicht distal der Ellenbeuge sich befindet und das ist eine wiederum sehr niedrige Evidenz und schwache Empfehlung. Ganz schwierige Frage ist die Flüssigkeitsbilanz, wenn es jetzt über die ersten 24 Stunden hinaus geht, stellt sich ja immer die Frage: Soll ich ständig noch weiter Flüssigkeit geben, soll ich eher ein restriktives oder ein liberales Flüssigkeitregime anwenden? Und da findet die Leitlinie hier also zu der Aussage nass oder trocken keinerlei Empfehlung und lässt die Frage offen. Ein bisschen Licht ist am Horizont, denn es ist eine Studie, Classic Trial,  am laufen wo eben Einschlusskriterien Lactat, MAP, Mottling und wenig Urinausscheidung ist, sodass man sich erhoffen kann, dass diese Frage – wo ja immer dahinter steht eine stärkere Schädigung der Glycocalix – dass diese Frage vielleicht doch in Kürze beantwortet wird. Wenn man das ganze jetzt zusammenfasst, Management vasoaktiver Substanzen, dann ist hier in rot die strenge Empfehlung dargestellt. Noradrenalin ist also ganz klar der Vasopressor der ersten Wahl. Unser Zieldruck sind 65mmHg Mitteldruck und es macht, es ist eine sinnvolle Sache sicherlich, eine  invasive Blutdruckmessung durchzuführen. Wenn kein ZVK vorhanden ist, dann soll man primär zur Stabilisierung, so wird vorgeschlagen, eine periphere Vene nutzen und Vasopressin bei   der Dosierung von 0,25 bis 0,5µg Noradrenalin, wenn dann kein adäquater Mitteldruck erreicht wird, zusätzlich Vasopressin geben und bei myokardialer Dysfunktion  wo eben auch unter den Vasopressoren kein adäquater Blutdruck erreicht wird und auch nach dem Volumen nicht, dann soll man Dobutamin dazugeben oder komplett von den Vasopressoren Noradrenalin, Vasopressin zum Suprarenin wechseln. Also das ist die Zusammenfassung zu den Katecholaminen in der Sepsis und im septischen Schock. Nächster Bereich, die Beatmung. Da gibt man keine Empfehlung dazu aus. Im septisch induzierten hypoxischen Lungenversagen, was eigentlich ein Sauerstoffziel ist, also was für ein Horovitz-Quotient zum Beispiel erreicht werden soll oder wie der paO2 sein soll, da hat man sich nicht festgelegt. Persönlich finde ich es auch jetzt nicht so unbedingt lesenswert, diesen Teil der Empfehlung, weil es natürlich was das Lungenversagen gibt. Und da unterscheidet sich ja das septische Lungenversagen nicht von anderen Lungenversagen. Da gibt es einfach sehr viel bessere, dezidiertere, auch internationale und insbesonders auch eine sehr schöne deutsche Leitlinie. Wenn die Frage steht, High-Flow-Nasentherapie gegen nicht-invasive Beatmung, dann wird hier gesagt, dass man die dieses High-Flow-Nasen-CPAP der nicht-invasiven  Beatmung vorziehen sollte. Schwache Empfehlung, niedrige Evidenz. Wenn die Frage steht  nicht-invasive Beatmung oder invasive Beatmung, also Intubation, dann legt man sich nicht fest. Also da könnte man auch daraus schlussfolgern, dass es von den Autoren als gleichwertig angesehen wird. Ganz klar starke Empfehlung bei hoher Evidenz – aber ich glaube, das überrascht keinen von uns – beim sepsisinduzierten ARDS eine Beatmungsstrategie anzuwenden mit niedrigen Tidalolumina, also die 6mL/kg Standardkörpergewicht. Und das Ganze wird ja in den Studien immer zu den höheren Tidalvolumina >10 verglichen. Wichtig ist – und das ist glaube ich, in der klinischen Routine wird das doch schon recht oft vernachlässigt – wichtig ist natürlich, dass diese Beatmungsstrategien auch dann gelten, wenn ein Patient zum Beispiel zur x-ten Lavage in den OP gebracht wird und da praktisch eine Beatmung unter Narkose bekommt, dann ist es natürlich selbstverständlich, dass auch in dieser Zeit diese Empfehlungen für das sepsisinduzierte ARDS einzuhalten sind. Und das glaube ich, da haben wir alle gemeinsam noch ein gewisses Verbesserungspotenzial. Dann natürlich auch eine Aussage zu den Spitzendrücken, dass die nicht über 30 sein wird. Zum driving pressure wird keine Aussage gemacht in der Leitlinie. Moderate Evidenz, starke Empfehlung hierzu. Dann natürlich eine Strategie mit hohem PEEP ist einer Strategie mit niedrigem PEEP vorzuziehen und das gilt für das moderat-schwere ARDS. Auch hier moderate Evidenz, schwache Empfehlung. Und dann gibt es noch eine Aussage für das sepsisinduzierte respiratorische Versagen ohne ARDS. Auch da empfiehlt man, dass man niedrigere Tidalvolumina, also die 6mL, den höheren vorziehen kann. Entsprechend niedrigere Evidenz und schwächere Empfehlung, aber hier gilt wahrscheinlich die Aussage: Schaden tut das auf keinen Fall. Dann eine kurze Aussage auch zur Bauchlagerung. Starke Empfehlung und moderate Evidenz. Bauchlagerung beim schwersten ARDS nur sinnvoll für mehr als 12 Stunden. Und auch eine Aussage zur Relaxation, da sollte man eben die Bolusgabe einer kontinuierlichen vorziehen, es wird in der Leitlinie aber nicht darauf eingegangen, dass es nur ganz wenige Indikationen überhaupt in der Frühphase des ARDS auf Basis, auf schlechter Studienbasis überhaupt dafür gibt, die Patienten zu relaxieren, darauf geht man hier überhaupt nicht ein. Und dann wird auch kurz noch was zur ECMO gesagt, dass es eben einfach erfahrenen Zentren vorbehalten ist. Hier niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Jetzt wird es aus meiner Sicht noch mal interessanter, weil zusätzliche Behandlungen angesprochen werden. Wir sind jetzt schon bei Empfehlungspunkt 58, die Kortikosteroide. Und da wird ganz klar gesagt, dass bei Patienten im septischen Schock, bei zunehmendem Vasopressorbedarf, Kortikosteroide intravenös gegeben werden sollten. Und man schlägt vor, Hydrocortison in einer Tagesdosis von 200mg zu geben. Und das ganze kann man entweder kontinuierlich nach einem Bolus oder mit 4x50mg als Bolus geben. Man sollte das Ganze – und das ist auch wieder aus meiner Sicht eine sehr sehr gute Sache hier, früher hieß es ja immer, wenn man mit dem Rücken zur Wand steht, kann man das machen – und jetzt ist eine Dosis an Vasopressor, also Noradrenlin oder Suprarenin, festgelegt, nämlich diese 0,25µg/kg/min. Und dann sollte man, wenn das Ganze über vier Stunden notwendig ist, dann sollte man tatsächlich das niedrig dosierte Hydrokortison geben. Aussagen zum wie lange, zum Ausschleichen,, ob man zusätzlich noch Mineralocorticoide gibt, also sind mir jetzt in der Leitlinie nicht aufgefallen. Dann etwas, was in Deutschland also eigentlich kaum verbreitet ist, also es geht jetzt um sogenannte Blutreinigungsverfahren, also  Adsorberverfahren oder Ähnliches, da gibt es der Studien zum Polymyxin B bei der Hämoperfusion und das wird also abgelehnt von den Autoren. Und aus ihrer Sicht gibt es auch keine ausreichende Evidenz für Empfehlungen anderer Blutreinigungstechniken. Also da würde uns wahrscheinlich am ehesten die CytoSorb-Adsorption einfallen, also dazu wird letzten Endes keine Empfehlungen gegeben. Und das heißt andersherum, dass die Studienlage so schlecht ist, dass man eigentlich die Verfahren nur innerhalb von Studien anwenden sollte. Dann Aussage zur Transfusionsstrategie: Auch in der Sepsis nichts anderes als sonst. Transfusionstrigger von 4,35 mmol/L oder den 7 g/dL. Und ein bisschen einschränkend wird gesagt, dass eben der Zustand der Patienten, hinsichtlich Myokardischämie, Hypoxämie, Blutung das Ganze ein bisschen relativieren kann, aber das gilt natürlich auch für den nicht-septischen Patienten. Insofern ist das auch keine überraschende neue Aussage, das ist ja etwas was in den letzten Jahren zunehmend so gehandhabt wurde. Vor 10, 15 Jahren war man ja der Auffassung, dass gerade in der Sepsis eine Abhängigkeit von Sauerstoffangebot und Verbrauch bei den Patienten im Schock besteht und dass es deshalb sinnvoll ist, dass man ein paar mehr Erythrozyten gibt, die eben den Sauerstoff auch zum Zielorgan bringen. Aber von dieser Auffassung ist man praktisch abgekommen und man glaubt, dass man sich gar nicht in diesem Abhängigkeitsschenkel der Kurve befindet bei den Sepsispatienten. Möglicherweise auf Organebene schon, aber global gesehen nicht. Also starke Empfehlung, diesen Transfusiontrigger einzuhalten. Und dann eine Aussage zu Immunglobulinen, dass sie nicht empfohlen wurden. Schwache Empfehlung, niedrige Evidenz. Das gilt auch für das IgM-angereicherte Präparat, was ja in Deutschland relativ intensiv untersucht worden ist und wo es Hinweise für eine Wirksamkeit gab. Aber das hat den Autoren nicht ausgereicht, um hier eine positive Empfehlung zu geben. Dann Aussagen zur Stressulkusprophylaxe, die wird dann vorgeschlagen, wenn Risikofaktoren zur gastrointestinalen Blutung bestehen. Da muss man sich einmal die Frage stellen, Risiko- und Nutzenabwägung. Auf der einen Seite, durch die Anhebung des pH-Wertes kann es ja zu einer vermehrten Pneumonierate, respirator-assoziierten Pneumonienführen, es soll mehr Clostridien-Infektionen geben, Nierenversagen,  Demenz und viele andere Möglichkeiten sind in Studien untersucht worden. Also das ist immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung und man sollte halt konsequent nach den Risikofaktoren für eine Stressulkusprophylaxe vorgehen, so wie wir es sonst auch bei anderen Patienten tun. Der Schock ist immer eine Indikation für eine Stressulkusprophylaxe, die Beatmung über 48 Stunden, Gerinnungsstörungen, vorbestehende Lebererkrankungen, die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie oder ein höherer Schweregrad eines Organversagen, also ein Multiorganversagen. All das sind sicherlich ganz klar Risikofaktoren für eine Stressulkusblutung. Und wenn sie da genauere Aussagen dazu möchten, dann finden Sie in der deutschen Leitlinie ja auch noch, ob man jetzt H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer geben sollte. Dazu habe ich hier in der internationalen Leitlinie keine Aussage gefunden. Eine nächster allgemeiner Teil, die Thromboseprophylaxe. Und da wird also ganz klar eine pharmakologische Thromboseprophylaxe empfohlen, es sei denn, es bestehen dazu Kontraindikationen. Also eine klassische Kontraindikation wäre sicherlich eine schwere intrazerebrale Blutung, die frisch operiert worden ist. Wenn aber keine Kontraindikationen bestehen, dann soll niedermolekulares Heparin  unfraktioniertem vorzuziehen sein. Was wäre die Alternative zu dieser starken Empfehlung? Das wäre ja, wenn Kontraindikationen bestehen, eine mechanische Thromboseprophylaxe und damit ist eben nicht gemeint die klassischen Kompressionsstrümpfe, sondern tatsächlich eine pneumatische Kompression durch Auf- und Abpumpmechanismen, die bei den Patienten dann eben über eine Maschine praktisch durchgeführt werden. Die Autoren sprechen sich dagegen aus, eine zusätzliche mechanische Thromboseprophylaxe durchzuführen und vermutlich meinen sie damit auch die Kompressionsstrümpfe. Schwache Empfehlung, niedrige Evidenz. Jetzt zu Nierenersatzverfahren. Bei septischen Patienten mit akutem Nierenversagen, bei denen also eine Nierenersatztherapie indiziert ist, ist es ist aus Sicht der Autoren egal, ob ein kontinuierliches oder ein diskontinuierliches Verfahren eingesetzt wird.  In der Praxis wird man natürlich vermutlich das diskontinuierliche Verfahren wegen des geringeren Einflusses auf die hämodynamische Situation am Ende doch bevorzugen. Niedrige Evidenz, schwache Empfehlung, also da macht man jetzt nichts falsch, wenn man das eine oder das andere nimmt. Und es wird auch ganz klar gesagt, bei Patienten die keine klare Indikation für ein Nierenersatzverfahren haben, dass man sich dagegen ausspricht. Also das geht so ein bisschen in die Richtung, dass man ja vor Jahren sehr intensiv diskutiert hat, ob es nicht Sinn macht, im Beginn des Nierenversagens schon sehr frühzeitig ein kontinuierliches Verfahren einzusetzen, ein bisschen vielleicht auch in der Vorstellung, dass man ja einen Zytokinsturm wegnimmt, dass man Patienten bisschen kühlt, all solche Dinge. Also dagegen spricht man sich hier im Sinne einer schwachen Empfehlung aus bei moderater Evidenz. Nächstes Thema auch, das vor vielen vielen Jahren ja ein riesenriesengroßes Thema, die sogenannte intensivierte Insulintherapie, die ja aber mit sehr viel niedrigeren Zielblutzuckerspiegeln assoziiert war. Man sagt also heute, dass man bei septischen Patienten Blutzuckerspiegel bis 10 mmol/L oder 180 mg/dL toleriert und erst dann mit einer Insulingabe beginnt. Und dann ist der Zielspiegel eben nicht 4-6 sondern 8-10 mmol/L. Also keine intensivierte, sogenannte intensivierte Insulintherapie. Moderate Evidenz, starke Empfehlung. Vitamin C, ja in den letzten Jahren sehr intensiv diskutiert, auch hier schwache Empfehlung, niedrige Evidenz gegen die Verwendung von Vitamin C in der Sepsis,  dazu laufen derzeit weitere Studien. Die Gabe von Natrium-Bicarbonat wird immer wieder in den Leitlinien sehr intensiv diskutiert. In der Praxis ist mein persönlicher Eindruck, dass es gar nicht so eine hohe Relevanz hat und hier spricht man sich für die Patienten im septischen Schock und denen mit einer Hypoperfusion und einer Laktat-Azidose spricht man sich gegen Natrium-Bicarbonat aus, bei der Indikation Stabilisierung der Hämodynamik und Reduktion des Vasopressorbedarfs. Wenn aber eine schwere metabolische Azidose besteht, und da wird der pH von 7,2 hier angegeben, und ein Nierenversagen, dann sollte man vorsichtig Natrium-Bicarbonat einsetzen. Niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Und es geht dem Ende entgegen, etwas zur Ernährung. Wenn also eine enterale Ernährung bei dem Patienten möglich ist, dann wird vorgeschlagen, das frühzeitig zu beginnen und mit frühzeitig ist hier innerhalb von 72 Stunden gemeint. Da ist sicher nicht die intestinale Benetzung, sondern tatsächlich eine Ernährung damit gemeint, also mit der Benetzung kann man sicherlich schon sehr viel früher, und hier steht ja auch innerhalb von 72 Stunden, anfangen. Sehr niedrige Evidenz, schwache Empfehlung. Und dann kommt ein sehr langer Bereich nochmal, den ich jetzt nicht ausführen kann aus Zeitgründen, der aber sicherlich für uns alle extrem wichtig und auch lesenswert ist. Das ist nämlich – und das ist durchaus basiert auf Studien der letzten Jahre – das ist die Festlegung von Therapiezielen und Aussagen zum Langzeit-Outcome. Und eine kleine Zusammenfassung: Man sollte eben Therapieziele und Prognoseziele immer wieder neu diskutieren und evaluieren mit Patienten und Familie/Betreuer gemeinsam,  eine Palliativsituation auch mit eventuellen Spezialisten besprechen. Dann Spezialisten auch für die, für die Überlebenden und deren Angehörigen, also das soll man sie beraten, mit Informationen versorgen, insbesondere wenn sie von der Intensivstation verlegt werden. Man soll möglichst den sozialen Support danach abklären, also alles Aufgaben die für uns als Intensivmediziner eigentlich nicht so im Vordergrund bisher standen. Dann sollen eben Patienten und Angehörige aufgeklärt werden, die Entlassung und die weitere Versorgung soll komplex geplant werden. In Briefen soll das Wort Sepsis vorkommen und eben dann auch die Probleme sollen dargestellt werden, wie zum Beispiel kognitive Störungen oder andere. Und da soll man eben frühzeitig Unterstützungsangebote organisieren, Rehabilitationsprogramme, also einen Blick so ein bisschen über den Tellerrand der primären Intensivmedizin hinaus. Und das ist glaube ich ein sehr wichtiger Aspekt auch für die nächsten Jahre, der durchaus von Relevanz ist und wen das interessiert: Es gibt tatsächlich auch in Deutschland dazu schon Informationen, die liegen bei uns zum Beispiel aus im Aufenthaltsraum der Intensivstation, im Warteraum also der Angehörigen. Da gibt es einmal eine Patienteninformation vom Aktionsbündnis Patientensicherheit, die man sich zuschicken lassen kann und auch von der Deutschen Sepsishilfe gibt es eine derartige Broschüre, die man auf Anforderung zugeschickt bekommt, wo man dann eben seine Angehörigen regelhaft informieren kann.